职业伤害报告单

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部门：日期：年月日
罹灾者姓名出生日期性别工种工龄
罹灾时间年月日（星期）午时分
罹灾场所及
设备名称
工序名称
受害发生经过
受伤部位
伤害原因
（打勾）编号分类项目8被切、割、擦伤16火灾
1坠（滚）落9踩踏17操作失误
2跌倒10溺毙18其他
3冲撞11接触高温、低温19无法归类者
4物体飞落12接触有毒物质交通事故20公路交通事故
5倒塌物体挤压13触电21铁路交通事故
6被撞14爆炸22船舶、航空器
交通事故
7被夹、被卷15物体破裂23其他交通事故
媒介物
处理
经过□在本公司医务室救治□送医院救治
□返家疗养□其他灾害件号年份月份号码
停产伤害损失日数天结案年月日（以上）填表人
事故分析监督者疏忽作业规定不合理或未定未按操作标准操作工作调配不适当指导教育不彻底监督指示不周设备不安全环境不安全环境卫生检查不彻底异常措置不当无灾害防止对策安全卫生意识不够
改善对策
签报批示栏驻厂经（副）理、事业部经（副）理批示劳工安全卫生管理部门意见厂（处）长
注：本表一式三份经劳动安全部门和总经理先后核阅后分别存劳动安全部门、人事部门和填报部门

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