延安市农村社会发展考察报告

概要：卫生行政部门由过去的计划管理转为宏观调控，按照“保机构、保职能、放经营”的原则，对乡镇卫生院实行了保本增值承包。 （一）现存的主要问题 根据我们的考察和延安市卫生局今年对农村居民健康状况及医疗服务的抽样调查，延安地区的农村卫生健康方面存在着令人堪忧的三大问题。 第一，医疗服务需求大而利用差。今年以来，为掌握全市农村居民的健康状况与医疗 服务状况，延安市卫生局按照分层整群随机抽样为原则，根据经济水平和自然地理位置选取志丹、宝塔、洛川三县，每县随机抽取4个乡，每乡随机抽取2个行政村（居委会），对于3县12乡24村（居委会）的4740名城乡农村居民进行了调查。统计结果显示，农村居民两周内患病率21.44%，慢性病患病率13.75%，两周就诊率3.61%，年住院率3.40%，88%的人自费看病，40%的孕妇产前不检查，57%的分娩者在家中接生。其中，与1993年的国家卫生服务总调查中的两周内患病率和年住院率者这两个可比指标相比，延安的两周内患病率高出1.35个百分点，年住院率低1.5个百分点，可见延安的医疗

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　　卫生行政部门由过去的计划管理转为宏观调控，按照“保机构、保职能、放经营”的原则，对乡镇卫生院实行了保本增值承包。 

　　（一）现存的主要问题 

　　根据我们的考察和延安市卫生局今年对农村居民健康状况及医疗服务的抽样调查，延安地区的农村卫生健康方面存在着令人堪忧的三大问题。 

　　第一，医疗服务需求大而利用差。今年以来，为掌握全市农村居民的健康状况与医疗 

　　服务状况，延安市卫生局按照分层整群随机抽样为原则，根据经济水平和自然地理位置选取志丹、宝塔、洛川三县，每县随机抽取4个乡，每乡随机抽取2个行政村（居委会），对于3县12乡24村（居委会）的4740名城乡农村居民进行了调查。统计结果显示，农村居民两周内患病率21.44%，慢性病患病率13.75%，两周就诊率3.61%，年住院率3.40%，88%的人自费看病，40%的孕妇产前不检查，57%的分娩者在家中接生。其中，与1993年的国家卫生服务总调查中的两周内患病率和年住院率者这两个可比指标相比，延安的两周内患病率高出1.35个百分点，年住院率低1.5个百分点，可见延安的医疗服务需求高出全国水平而医疗服务的利用状况低于全国水平。 

　　第二，农村卫生体制及资源配置方式不合理，资源浪费严重。具体是：a 、乡镇卫生 

　　院改革与发展举步唯艰。管理体制和经营机制不活，多数经营效益低下，人员连基本工资都拿不齐。b 、乡镇卫生院和计生服务站重复建设，造成资源浪费。乡镇卫生院有专业技术人员却没有较好的设备和诊疗仪器，而乡镇计生站有先进的仪器，却没有专业技术人员。计生站还向着医疗领域延伸，与卫生院争夺市场。c 、村卫生室处于瘫痪状态，集体经济已经名存实亡，合作医疗名不符实，乡医半医半农，年龄知识老化，无力承担农村社会卫生工作。d 、缺乏人才，后继乏力。如甘泉县几年未分配一名大学本科毕业生，分配来的多是中专学生，而且往往还不能到岗到位。主要原因是基层卫生单位效益差，待遇跟不上，多年有声望的和技术较强的卫生技术人员不安心工作，人才外流现象严重。 

　　第三，农村的公共医疗事业正趋于瓦解。表现在：a 、本属政府管辖范围的预防保健，目前也进入了市场。如小儿麻痹预防疫苗，应该由国家支付疫苗的购买费和注射费，但是据我们调查，不少乡镇的村医都帮助县卫生院收取注射费和疫苗购买费。另外，流脑、甲肝、流感、狂犬病作为特殊的医疗服务，注射费用均未列入国家支付，甲肝的疫苗购买费也由个人支付。b 、未重视农民健康教育。基本上是以治为主而不是以防为主。由于对于健康保健知识的传播不够，使明显对群众有益的盐加碘制度，只能依靠工作人员签署目标责任书，以行政方式贯彻。c 、合作医疗解体。七十年代中期，合作医疗作为依附集体经济的农村福利形式，在延安地区90%的村普遍建立起来，依靠村的集体经济，发挥了重要的初级医疗保健作用。近年随着村集体经济的瓦解，合作医疗也瓦解了，尽管政府倡导恢复，但是未能解决资源来源问题，是政府要办而不是农民要办，所以各地的积极性都不高。据近年的调查，延安市村级合作医疗仅存7.8%. 

　　第三，卫生投入不足，卫生事业总费用占市县两级国内生产总值的比重，分别为0.29% 

　　和1%.农村合作力量发展缓慢，农民因病致贫、因病返贫的问题相当突出。农民看病难的问题十分突出，因病致贫的贫困人口增加，农村人口的健康水平下降。入户调查证明了这一点。 

　　延安出现的这种状况其实与全国大同小异。而普遍存在的问题是制度性问题。据有关专家研究，关键的原因在于公共支持水平和有效性的下降。[5]尽管经济和收入水平的增长了，但是，这并不必然带来健康和生命指标的相应改善，因为，个人收入的上升不见得会投资给公共健康，如果公共支持即政府的努力和卫生资源的合理配置这个关键因素不能随着收入和经济水平的提高而加强，而是简单地放给市场，那么，个人收入的上升则不可能抵偿公共支持的下降。 

　　由此，我们的问题转化为，在市场体制下，采用何种政策和制度设计，才能有效地强化政府对于农村卫生的公共支持。 

　　（二）关于在延安市试行农村医疗互助合作社的设想 

　　根据我们以往对于农村医疗保障的研究，结合延安情况，我们提出一种农村医疗保障新模式，既在保障农民健康的总目标下，建立农民医疗互助合作社（简称农医合）体系，与政府及企业长期合作，担当农民的预防保健、门诊和大病医疗，同时建立和试行为农民健康保障服务的社会化医疗管理体制。（见附件） 

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