概要：三、扩面与管理并重，积极探索医疗结算新模式，进一步强化医疗费用审核管理和扎实开展医院稽查工作。（一）继续扩大医疗保险覆盖面。年初根据市局下达的指标，借“五险合一”征缴的东风，医保扩面工作采取稳步增长、宣传与服务齐步上的做法。截止日前，我区医疗保险参保人数已达52809人，其中基本医疗保险42194人，公务员医疗补助10513人，离休人员80人和二等乙级以上的革命伤残军人22人；与去年末相比，净增参保人数15439人，已提前超额完成市局下达的扩面任务。（二）为完善我市医疗保险结算体系，合理有效使用医疗保险基金，激励定点医疗机构降低医疗成本，更好地保障职工的基本医疗需求，减轻参保人员的个人负担，探索建立多元化的医疗保险费用支付体系，我们率先尝试通过变革医疗保险付费制度，出台了针对精神疾病的单病种定额结算政策，从用药、检查治疗方法选择到护理一步步都有章可循。这一方法于07年12月份开始结算，已经运行两年左右的时间，在不降低医疗水平的条件下，医疗保险基金支出比原先的按项目付费节约了近200万
区社保分局医疗工伤生育保险科2017年工作总结,标签：医务科工作总结,医务人员工作总结,http://www.laixuea.com三、扩面与管理并重，积极探索医疗结算新模式，进一步强化医疗费用审核管理和扎实开展医院稽查工作。
（一）继续扩大医疗保险覆盖面。年初根据市局下达的指标，借“五险合一”征缴的东风，医保扩面工作采取稳步增长、宣传与服务齐步上的做法。截止日前，我区医疗保险参保人数已达52809人，其中基本医疗保险42194人，公务员医疗补助10513人，离休人员80人和二等乙级以上的革命伤残军人22人；与去年末相比，净增参保人数15439人，已提前超额完成市局下达的扩面任务。
（二）为完善我市医疗保险结算体系，合理有效使用医疗保险基金，激励定点医疗机构降低医疗成本，更好地保障职工的基本医疗需求，减轻参保人员的个人负担，探索建立多元化的医疗保险费用支付体系，我们率先尝试通过变革医疗保险付费制度，出台了针对精神疾病的单病种定额结算政策，从用药、检查治疗方法选择到护理一步步都有章可循。这一方法于07年12月份开始结算，已经运行两年左右的时间，在不降低医疗水平的条件下，医疗保险基金支出比原先的按项目付费节约了近200万元。目前单病种定额结算政策运行良好，下一阶段我们还需要组织专家分析评估，完善规范并及时调整结算方案。
（三）全力做好城镇居民基本医疗保险实施工作。通过协调教育、财政、地税、卫生、街道社区等部门或机构，共同做好居民医保政策的组织实施。根据市局要求，由商业公司参与办理未成人医疗保险具体事项的操作。截止日前，我区城镇居民基本医疗保险参保人数达7万多人。
（四）做好农民工医疗保险的组织实施工作。农民工是一个比较特殊的群体，年轻的多，工作流动性大，我们突出以城镇用人单位建立劳动关系的农民工参保为重点，以农民工比较集中的制造业、建筑业和服务性行业为重点，通过抓重点，有力地推动了市区农民工医疗保险的扩面工作。截止日前，我区农民工参加医疗保险人数达12338人，超额完成市局下达的扩面指标。
（五）积极做好子女统筹政策出台后的各项完善工作。为解决机关工作人员子女医疗费用的后顾之忧，合理使用有限的卫生资源，分局于201x年10月1日开始实施子女统筹一卡通，我们采取合理节制和不定时稽查相结合，目前参保人群达2453人，受到了机关工作人员的一致好评。
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www.laixuea.com （（六）切实做好定点医疗机构的管理工作。①年中我们与20家定点医疗机构签订了服务协议，对定点医疗机构的医疗保险服务实行合同管理，以合同形式调整和约束定点医院服务内容形式，为参保人员提供良好服务；做到分局医保工作和定点医疗机构的紧密配合、及时沟通，力求把方便留给参保人，维护参保人的合法权益。②加强对定点医院的服务指导工作。为加强医疗保险政策的宣传，扩大社保影响，方便参保病人就诊，我们帮助定点医院制订内容、格式统一的宣传栏并加强沟通。③不定期召开部分定点医院座谈会，通过沟通来增进相互理解和支持，督促定点医院成立医保办、落实医保政策。（七）完善日常的就医管理服务工作。①专题专人安排落实09年第二轮企事业单位退休人员和参加居民医保人员免费体检工作，以期切实掌握辖区内退休人员的健康状况。②建立慢性疾病人员、异地安置人员和转外就医申报核准登记制度，累计登记了179位特殊病。③实行医疗保险灰名单管理，有效防止医疗保险基金的流失。④推行便民服务新举措。特殊病种门诊由原来每年二次报销改为现在的即时受理；异地安置人员医疗费报销实行邮寄、代办服务；即时办理离休干部、异地安置人员窗口零星报销业务。⑤严格执行两个目录。由于两个目录都采用准入法，对我们的审核工作带来了很大的挑战，许多难题需要我们去探索。随着工作量的增加，对我们窗口的工作人员的要求也更高，大家必须边学习边工作，不仅要清楚项目而且要明确使用范围与商品价格。为了适应医疗需求，我们的审核严格按照初审和复核制度，加强监督与制约。1月份至今，我们窗口办理制卡36234张，零星报销2591笔，报销金额累计达946多万元。
（八）加强稽核，杜绝违规刷卡。针对**区201x年医疗保险基金支付审计中发现的男卡女用、成卡儿用、门诊就诊次数异常频繁等违规刷卡现象，我们分局高度重视，召开专题会议，研究切实可行的整改措施，比如组织稽核人员进行日常明察稽核，开展了针对人、证、卡相符与规范用药等专项稽核行动，核对参保人是否做到人、证、卡相符，是否超量开具处方等等。同时要求各定点医疗机构、定点零售药店针对上述违规行为进行自查自纠，明确定点医疗机构必须在门诊诊疗室里摆放“人、证、卡相符”，在儿科还摆放“禁止成卡儿用”等警示牌。截止日前，经调查取证，我们已经向14位违规参保人追回流失的医保基金4540.32元。